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酒さ治療の方法と注意点

女性が知っていて、男性が知らない単語の一つに「酒さ」があります。

かく言う私も妻に教えてもらうまでは、医療従事者にも関わらず知りませんでした。

調べてみると、推奨される治療法がなく、皮膚科の友人に聞いても、人によって言うことが異なります。

今回は、そんな「酒さ」について詳しく調べてみました。

 

以降は、「van Zuuren EJ, Arents BWM, et al. Rosacea: New Concepts in Classification and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2021 Jul;22(4):457-465」「Buddenkotte J, Steinhoff M. Recent advances in understanding and managing rosacea. F1000Res. 2018 Dec 3;7:F1000 Faculty Rev-1885」「Gold LS, Papp K, et al. Treatment of Rosacea With Concomitant Use of Topical Ivermectin 1% Cream and Brimonidine 0.33% Gel: A Randomized, Vehicle-controlled Study. J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):909-916」を元に参照文献を孫引しながら調べております。

 

「酒さ」は、主に顔面中心部(頬、顎、鼻、額)と目に影響を及ぼす慢性炎症性疾患です。

紅潮、持続性紅斑、炎症性丘疹/膿疱、および毛細血管拡張症を特徴とする、所謂、「赤ら顔」です。

通常3050で発症しますが、どの年齢でも発症する可能性があります。

最近の系統的レビューでは、世界的な「酒さ」の有病率は成人人口の5.5%と推定されています。

以前の研究では、女性や白人に多いとされていましたが、性別や肌の色で認識されていなかった可能性があり、現在では、男女や人種によって有病率に差はない可能性が高いと報告されています。

 

「酒さ」の分類

現在、「酒さ」は4つのサブグループに分類されています。

以下にまとめているので、ご参照ください。

「酒さ」の分類

この分類に関しては、実臨床では分類しにくいとの意見もあるようです。

 

「酒さ」の病態メカニズム

病態のトリガーとなる原因は、主に「細菌」「ニキビダニ」「熱」「刺激性」「紫外線」になります。

これらが根本的な原因になり、様々な症状を引き起こすと考えられています。

基本的には、これらの原因を回避することが重要になってきます。

以下にまとめております。

「酒さ」の病態メカニズム

1点だけ、「ブリモジニン」はこの経路を遮断して、症状抑制に効果があると報告されています。

※日本では未承認です。

 

治療法

患者特有の誘因の特定と回避、セルフケア/スキンケア対策に加えて、「酒さ」の特徴への対症療法が治療のメインになります。

「尋常性ざ瘡・酒さ治療ガイドライン」によると、丘疹膿疱型に対して「メトロニダゾール」が推奨されているのみです。

ご存知の方にはお馴染みの「ロゼックス」です。

「酒さ」治療のガイドライン

ちなみに、海外では、

「紅斑」:局所ブリモニジン、オキシメタゾリン

「丘疹/膿疱」:局所イベルメクチン、メトロニダゾール、アゼライン酸、放出調節型経口ドキシサイクリン(40mg)

などが提案されています。

また、レーザーおよび光ベースの治療は、毛細血管拡張症、紅斑に使用できます。

光ベース治療は、美容医療では「フォトフェイシャル」と呼ばれており、「Intensed Pulsed Light(IPL)」を用いた治療法です。

日本でも、報告はありますがエビデンスレベルが低く、例によって、長期での有効性・安全性が示されてはいません。しっかりとした臨床試験を待つべきだと考えます。

現状では、残念ながら根治を期待できる治療法がないとの結論になります。

前述した「ブリモニジン」は日本未承認ですが、「ミルバソゲル」として自由診療で販売しているクリニックがあります。

こちらに関しても、根治ではなく、あくまでも対症療法であることは認識するようにしましょう。

 

ご意見、ご感想や間違いのご指摘をお待ちしております。

おしまい

ヒルドイド、自己負担増額の責任は誰のもの?

ヒルドイドの自己負担額増のニュースが話題になっています。

今回は、そんな先発薬「ヒルドイド(ヘパリン類似物質製剤)」に関するお話です。

ヒルドイドの自己負担額の引き上げについて

ジェネリック医薬品(後発薬)がある特許切れの先発薬について、2024年10月から自己負担額が引き上がります。

先発薬には渦中の保湿剤「ヒルドイド」の他に、インフルエンザ治療薬「タミフル」、胃腸薬「ガスター」、抗アレルギー薬「アレグラ」など1095品目が含まれます。

ヒルドイドだけではありません。

元々、この自己負担額増は「後発薬の使用促進」を名目に行われています。

「後発品の使用促進」は「医療費の削減」に繋がります。

先発薬「ヒルドイド」と比較して、後発薬「ビーソフテン」の薬価は約1/3になります。

国民皆保険制度により、3割負担であれば、7割には税金が使われるので、それだけ医療費の削減効果が期待できます。

したがって、美容目的であれ、処方を希望する人は後発薬を選択すればいいと思います。

というか、市販にも売ってますので、自己負担で購入して下さい。

 

先発薬が高価な理由は、研究開発に膨大な資金が投入されているからです。

研究にはめちゃくちゃお金がかかります。

泣きたくなるくらい研究費が足りなくなるので、研究費対策の本が売られるくらいです。

日本の研究費については話が逸れてしまいますので、またいつか泣

また、先発薬を使用すべき人がいます。

それは、ドーピング検査のあるアスリートです。

薬剤中の成分が引っかかる場合があるので、基本的には先発薬が良いと思います。

 

我々一般人は、基本的には後発薬で十分です。

「医療費の削減」を意識している患者さんがどれだけいるか分かりませんが、この記事がきっかけになれば幸いに存じます。

ここまでのお話は、ヒルドイドの自己負担増額は「後発品の使用促進」と「医療費の削減」が目的であるということです。

続いてお話しする「ヒルドイド」の不適切処方とは切り離して考える必要があります。

 

ヒルドイドの美容目的等の不適切処方について

医療系情報サイトm3調べによると、美容目的に「ヒルドイド」処方を求められた経験がある医師は、開業医(n=261)で40.6%、勤務医(n=698)で34.5%とされています。

この不適切処方に対しては、2017年にヘパリン類似物質製剤(ヒルドイドなど)の美容目的処方等に関連した「保湿剤処方の適正化」の政策提言が行われています。

この背景には、20歳〜54歳女性におけるヘパリン類似物質製剤の処方数が男性の5倍以上の増加があります。

原因は、「美容アイテムとしてのヒルドイドの流行」などが挙げられます。

厚生労働省が各種薬剤の処方算定数を取りまとめている「NDBオープンデータ」というものがあり、大泉らは、第3,4,5回NDBオープンデータの「薬剤データ」から外用剤の「外来」処方算定数を集計しています。

その結果が以下になります。

NDBオープンデータまとめ

処方の上位30薬剤は、ほぼ保湿剤「ヒルドイド=ヘパリン類似物質製剤」です。

2017年の政策提言で各社が声明などを発表しておりますが、効果はなかったようです。

しかしながら、当初の「後発品の使用促進」の目的に対しては、ある程度効果があったようです。

この結果を見ても、今回の自己負担増額はしょうがないのかなという印象です。

 

ここからは個人的な見解になります。

私自身は不適切処方を求められたことがあります。

「最近、肌が荒れるから保湿剤をお願いします。ヒルドイドです。」と20代女性から頼まれました。

いや、分かりますよ。20代でも肌は荒れますもんね。

けど、どこが荒れてるんですか?

てか、ヒルドイドってお薬知ってるの?

と、笑顔の裏で考えながら、「肌荒れは皮膚科の先生に相談して下さいね」と告げました。

「やっぱり出せないですよね〜」とワンチャン狙っていたようです。

悪質な例では、小児の医療費が無償であることを利用して、余分に処方をしてもらうという例もあるようです。

また、多くの場合、「他院では処方されたことがある」という理由で処方を希望されるようです。

正直、医療費とかを度外視すれば、患者さんの希望通りに処方するのが一番儲かります。

美容目的ではないという証明=病名を記載すれば、医師の判断で処方は可能だからです。

処方を希望する患者側にも問題がありますが、処方する医師にも問題があると思います。

業界のネットワークでは、薬を出しまくる病院/クリニックは名が知られています。

反対に、真っ当な医師が適切な対応をとった場合は、口コミで悪評がつくのは容易に想像できるでしょう。

なんともやりきれないですね。

 

また、このような現状には重大な懸念点があります。

それは、重大な疾患や慢性疾患を持つ患者に対する影響や、医療へのアクセスの公平性について検討する必要があるということです。

本来必要な患者さんが不利益を被るということです。

昨今の子育て支援金や裏金問題に加えて、このような自己負担増額の話題が出ると、無慈悲だと感じますよね。

正直ものが割りを食う世の中感がハンパないですね。

 

ご意見、ご感想や間違いのご指摘をお待ちしております。

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おしまい。

変形性足関節症の症状と治療法

連休も最終日を迎えて、やっと記事作成に手をつけることが出来ています。

連休中の救急外来はめちゃくちゃ忙しいので、図らずも変わった患者さんと出会えることができました。

今回は、超高齢化社会で増加しつつある、変形性足関節症についてのお話です。

日常生活で足関節の違和感をお持ちの方、よく捻挫をされる方は、最後まで読んでみて下さいね。

変形性足関節症は、足関節の変形や炎症を特徴とする疾患で、関節軟骨の劣化が原因とされています。

年齢とともに進行する可能性がある疾患で、足関節が長年にわたって負担を受けることで発症します。

明らかな先行病変がない「一次性」、関節周囲の外傷や関節炎を誘発する全身性疾患に続発する「二次性」に分類されます。

海外の報告では、変形性足関節症の70~80%が外傷に起因すると言われています。

日本においては、50歳以上の10%が罹患していると報告されています。

男女比においては、女性が多い疾患とされています。

 

原因

前述したように、関節症の原因は「関節軟骨の劣化」です。

足関節が他の関節と異なる点は、「外傷=捻挫」が起こりやすいと言う点です。

比較的軽微な外力でも起こり、関節周囲の靱帯を損傷するため、容易に足関節の不安定性が残存することになります。

この「不安定性」は、加齢によっても起こり、関節への負担を増大させることになります。

足関節の解剖

症状

主な症状は以下になります。

 ・歩行時痛

 ・足関節の腫脹

 ・歩行障害

初期では、歩行時の足関節の違和感や長時間歩行での鈍痛を自覚します。

進行すると安静時痛や歩行障害を認め、肉眼的に足関節の変形(内外反)を認めるようになります。

 

診断

上記の症状を認めた上で、診断にはレントゲンを用いて、病気の進行度「病期分類」を確認します。

下記を参照して下さい。

変形性足関節症の病期分類

各病期によって、適切な手術方法が定義されています。

 

治療法

基本的には、十分な保存加療を行うことから始めます。

「疼痛が強い場合(急性増悪期)」には、患部の安静鎮痛薬の投与を行います。

その後に症状が安定すれば、日常生活指導、運動療法、装具療法を検討します。

 ・日常生活指導:重労働/長時間の立ち仕事/スポーツなどの制限、体重管理

 ・運動療法:下腿筋群の筋力トレーニング、可動域制限に対するストレッチ

 ・装具療法:(疼痛が強い)支持性の強い足関節サポーター、(症状安定)インソール

以上の治療が3ヶ月程度継続しても奏功しない場合は、外科的治療を検討します。

術式には、「骨切り術」「関節固定術」「人工関節置換術」があり、前述した病期分類に加えて、症例の年齢や活動性を考慮して決定されます。

 

ここからは、個人的な見解になります。

整形外科は全身の筋骨格系を診なければなりません。

かなり広範な領域なので、医師によって得手不得手が存在します。

足関節捻挫は一般的に遭遇する疾患ですが、その後の変形性足関節症においては、自身で執刀した経験がある医師はまだまだ少ないと思います。

また、意外に適切な治療が行われていないのではないかと思っています。

今回は大まかな治療の流れをご説明しましたが、次回は手術方法についてもまとめてみます。

自身で知識を身につけて、疾患の予防ができればいいですね。

 

ご意見、ご感想や間違いのご指摘をお待ちしております。

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おしまい

白玉注射の効果と嘘

昨今、ヒルドイドの自己負担額増が話題になっていますね。

正直、やっとかといった感じです。

そのお話はまた今度にするとして、今回は、「白玉注射」に関するお話です。

最後に残酷な真実も。。

 

以降は、「松本ら, グルタチオンのメラニン合成阻害機構」「Jeon G, Kim C, Cho UM, et al. Melanin-Decolorizing Activity of Antioxidant Enzymes, Glutathione Peroxidase, Thiol Peroxidase, and Catalase. Mol Biotechnol. 2021 Feb;63(2):150-155」を元に参考文献を孫引しながら調べていおります。

 

下記の文章は、美容クリニックにテンプレートとして記載されている内容です。

『白玉注射の主成分である「グルタチオン」とは、もともと体内に備わっている成分です。体のサビを取ってくれるといわれ、シミや肝斑を改善したりアンチエイジング効果を得られたりするとして注目されています』

果たして、真実なのでしょうか?

 

グルタチオンとは?

グルタチオンは、グルタミン酸システイングリシンからなるアミノ酸の一種で人間を含む動植物や微生物の組織内に存在する物質です。

過去の報告では、生体内の有害物質の解毒や過酸化物の生成を抑制することが示されています。

過酸化物は、紫外線により発生する活性酸素(酸化ストレス)と同義だとすると、皮膚の老化現象とも関連します。

シミの原因であるメラニンは、これらの活性酸素種によって生成が促進されるため、原因物質の減少はシミ予防には効果的と考えます。

※シミに関しては、以前の投稿を参照されて下さい↓

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また、クリニックの使用する「グルタチオン」は「還元型グルタチオン(GSH)」です。

「還元型グルタチオン」はグルタチオンペルオキシターゼ(GPx)という酵素を介して「酸化型グルタチオン(GSSG)」へ変化しますが、その際に、メラニン生合成の原因である活性酸素(酸化ストレス)を消費します。

上記の反応は「酸化還元反応」といい、その反応によってもシミを予防することが期待されます。

グルタチオンの酸化還元反応

グルタチオンのメラニン合成阻害効果

まず初めに、覚えておくべきメラニン合成の流れを示します。

チロシンを原料にチロシナーゼを介して、L-DOPA→DOPAキノン→メラニン合成が行われます。下図を参照して下さい。

メラニン合成

今回、ご紹介する論文は、「チロシナーゼ+L-DOPA混合溶液」からメラニンが合成される機序を利用しております。

この「混合溶液」に「グルタチオン」を添加することで、メラニン発現量の変化を評価しています。

以下が結果の一部になります。

グルタチオン濃度依存性にメラニン合成を阻害しております。

メラニン合成阻害

結果としては、グルタチオン自体にメラニン合成阻害効果が示唆されましたが、その詳細な機序は明らかにはなっていません。

 

グルタチオンペルオキシダーゼ(Gpx)のメラニン脱色効果

続いての論文は、前述した酸化還元反応を促す酵素「グルタチオンペルオキシターゼ(GPx)」メラニンを分解する効果があるか検討したものです。

この酵素活性酸素を消費することで効果を発揮することから、メラニン溶液に「過酸化水素水(H2O2)=活性酸素」と「GPx」を添加してメラニンの減少量を評価しています。

以下が結果の一部になります。

ある濃度ではメラニン脱色効果が非常に高くなっています。

GPxのメラニン脱色効果

人体への影響を考慮して、悪性黒色腫細胞を用いて、安全性も評価しております。

※黒色腫(メラノーマ):皮膚がんの一種です。

H2O2とGPxの安全性

この論文の注意点は、活性酸素がないとGPxは反応しないという点です。

したがって、体外から活性酸素を取り込むなどしないとメラニンを分解することができません。

H2O2自体にメラニン脱色効果が認められることから、この研究はH2O2+GPxの外用剤(塗り薬)を想定していたのかなと思います。

実際に、人体に試みた臨床研究はあったようですが、理由不明で中止になっています。

 

ここからは個人的な見解です。

グルタチオンにメラニン合成阻害効果があるのは間違いなさそうです。

ヒトを用いた臨床研究もあり、グルタチオン外用+内服で効果があったと結論付けられています。

しかしながら、あくまでシミの予防効果なので、現存のシミに関しては、レーザー治療などが検討されると考えます。

 

最後に、残酷な真実なのですが、上記論文でメラニン合成阻害効果が最大であるモル濃度は0.8mMでした。

人体(60kg)で計算すると、グルタチオンは約15g必要です。

ちなみに、0.4mMでは、約7.5gです。

元々が「妊娠悪阻」など妊婦にも使用していた薬剤であるため、比較的安全性は担保されているのですが、使用量は1日最大200mgです。

したがって、許容を遥かに超える容量であることは自覚して、治療を受けて下さい。

 

ご意見、ご感想や間違いのご指摘をお待ちしております。

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おしまい。

救急外来トラブル①

病院内で起こったトラブルを不定期に投稿していきます。

1分程度の小話です、

 

私は繁華街の近くの病院に勤めていたことがあり、当直中に変な患者さんが訪れることもありました。

そこで、第1回は「急性アルコール中毒のキャバ嬢」のお話です。

繁華街に来るようなお客さんは、お酒の飲み方も嗜んでいますので、飲みすぎて運ばれてくるのは、プライベートで何かあったか人が大半じゃないかなと思います。

ましてや、夜職の人間は楽しく飲ませるのがお仕事です。

今回、来院されたのはアフター後に友人と飲んでいたキャバ嬢さんです。

遠くから見る分には、綺麗でスタイルも良さそうな女性が運ばれて(引きずられて?)、入室してきます。

近くで見ると、なぜか頭からゲ◯をかぶっており、お酒と吐瀉物の匂いが凄い。

誰がみても、アルコールです。

服もはだけて、綺麗な顔が残念なことになっています。

仕事終わりに友人とサシ飲み、相談を受けていたら、いつの間にかトイレでこうなったと、、

呼吸状態やバイタルも問題なかったので、優しさで点滴を行いました。

意識を取り戻すと、「なんでこんなところにいるん」「誰この人?」と何度も聞いたことのあるような問答が始まります。

なぜかプライベートな話を始めて、女手一つで育てた娘が高校生になって、彼氏が出来たとのこと。

娘が過去の自分に重なって、あの頃の世間知らずの自分、将来が楽しみだった自分を思い出したとか。

救急外来で何を話してるんだろうと思いながら、意外と真剣に深く考えているんだなと感心しました。

多分、子供を産んで、離婚して、今、働いている自分に至るまでの人生を振り返ってしまったのかな。

しかしながら、長々と居座ってもらうわけにはいかないので、「気をつけて下さいね」と一言だけ告げて、ご帰宅して頂きました。

 

確かに、自分の子供が高校生位になったら、一人の人間としてちゃんと生きていって欲しいと思うのと同時に、その頃の自分と重ねてしまいそうですね。

 

何はともあれ、皆さんもお酒にはご注意を。

 

今回はこんな感じです。関連記事もどうぞ。↓

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おしまい。